Traitements en cas de crise
Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif.
Un numéro d'urgence est disponible 7/7, 24/24, mis en place par le centre de référence de Grenoble: 06 74 97 36 88
Concernant les traitements, il existe des consensus internationaux rédigés par des groupes d’experts. Les angioedèmes héréditaires de type III étant de découverte plus récente que les types I et II, il existe encore peu de données sur le traitement de ces derniers.
À partir des données de la littérature, nous ferons donc la distinction entre le traitement des AOH de types I et II et des AOH de type III. Voir également les recommandations du PNDS
• Pour les AOH de types I et II
→ Le concentré de C1Inh (Berinert de CSL Behring ou Cinryse de Takéda)
Il s’agit d’un produit stable dérivé du sang (sauf le Ruconest qui est extrait du lait de lapines génétiquement modifiées). En 20 ans d’utilisation clinique et plus de 500 000 injections ont déjà été réalisées, aucun cas de séroconversionLa séroconversion est la phase d'une maladie infectieuse lors de laquelle les anticorps apparaissent suffisamment dans le sang pour qu'on puisse les doser.
Source : Wikipedia virale n’a été rapporté. Les principales indications du concentré de C1Inh sont les crises graves (œdèmes laryngés, crises abdominales,..... ) ou handicapantes. Il peut également être utilisé en prophylaxie au long court (angiœdèmes sévères et récurent notamment), pendant les grossesses, mais aussi en préparation en vue d’une intervention chirurgicale urgente). Il a obtenu son AMM en 2009 grâce à l’étude IMPACT. Il est administré en intraveineux, à la dose de 20 U/kg. La réponse est rapide dès la 20e minute ; les crises laryngées disparaissent totalement en 15,3 h +/- 9,3 h (vs 100,8 h +/- 26,2 h sans traitement). Il est recommandé que les patients à risque (ayant des œdèmes fréquents, ayant fait un œdème laryngé ou faisant des œdèmes de la face) en disposent à domicile.
Le recombinant de Pharming appelé Ruconest n'est plus distribué en France depuis 2022.
→ Le Firazyr
C’est un antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine, il s’agit d’une alternative thérapeutique évaluée depuis 2004 et qui a eu son AMM en 2008. Le produit s’utilise à la dose de 30 mg en injection sous-cutanée (seringue préremplie de 3 ml).
Bork et al. ont reporté les données du traitement de 20 crises chez 15 patients. Le délai du début de l’amélioration des crises était en moyenne de 0,45-0,58 h et celui de disparition complète des symptômes de 4 heures. Son efficacité a été confirmée dans une étude de phase III (FAST 2).
Le Firazyr a été utilisé chez plus de 3000 patients. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté, aucune réaction allergique ni anaphylactique. Tout patient doit pouvoir en disposer à domicile (2 doses minimum). Une extension pour l'enfant a été autorisée récemment. Certains patients rapportent toutefois qu'une seconde dose peut être nécéssaire 8 ou 12 heures après la première lorsque la crise récidive.
→ L’acide alpha aminocaproïque (antifibrinolytique)
Il a montré une efficacité partielle dans certains cas, tout d’abord comme traitement de fond, notamment chez l'enfant. En France, nous utilisons un autre antifibrinolytique : l’acide tranexamique (EXACYL). Il est parfois proposé en première intention compte tenu de sa bonne tolérance. Toutefois, ce médicament est inefficace chez de nombreux patients. Néanmoins, il est parfois administré en cas de crise (non laryngée) où il peut être donné par voie orale ou intraveineuse à la dose d’un gramme toutes les quatre heures pendant au moins 24 heures (10 mg/kg/6 h chez l’enfant). L’administration doit être très précoce car si l’œdème est déjà installé, son efficacité est diminuée. Les contre-indications sont les situations à risque de thromboses artérielles et veineuses. Il peut être utilisé chez la femme enceinte. Ce médicament d'efficacité tres médiocre est en voie d'abandon pour les AOH type I
• Pour les AOH de type III
→ Peu de données publiées sont disponibles à l’heure actuelle pour guider la prescription. L’acide tranexamique peut être efficace dans certains cas (un gramme toutes les quatre heures) et en traitement de fond (un gramme trois fois par jour en général).
→ Le concentré de C1Inh est utile dans les crises graves (douleurs abdominales graves, œdèmes laryngés).
→ Le Firazyr s’avère aussi efficace : nous venons de publier les cas de 3 femmes ayant répondu positivement à ce traitement.
En pratique
Les traitements de crise utilisés pour les angiœdèmes bradykiniques sont les mêmes que ce soit pour les types I, II ou III.
Le patient doit bien connaître ses traitements de crise et savoir identifier rapidement les crises sévères qui peuvent mettre en jeu son pronostic vital. Il doit distinguer 2 types de crise : les crises modérées et les crises sévères.
Crises sévères
Une crise est dite sévère si elle concerne les parties supérieures du corps ( au dessus des épaules, soit cou, visage,...) ou le ventre.
Le traitement des crises sévères repose sur l’administration en urgence de concentré de C1Inh en IV lente à la dose de 20 U/kg ou de Firazyr (antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine) à la dose de 30 mg en sous-cutanée. Il est conseillé d'administrer le traitement en début de crise, afin de bénéficier d'une meilleure efficacité.
Il est indispensable que tout patient ait son traitement de crise sévère sur lui ou à proximité, car tous les CHU n'ont pas toujours ces médicaments en stock en pharmacie.
Traitements de fond
Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif
Quand proposer un traitement de fond ?
Compte-tenu de la mise en jeu du pronostic vital du patient lors de crises sévères, notamment d’œdème laryngé, il est essentiel de limiter la survenue de ces crises chez les patients “à risque”.
L’indication d’instauration d’un traitement de fond a donc été définie sur les critères suivants:
- lorsque le patient présente au moins une crise sévère par mois ;
- lorsqu’il est limité ou gêné dans sa vie quotidienne au moins 5 jours par mois ;
- lorsqu’il a déjà présenté un épisode d’œdème laryngé ;
- dans les cas où le patient ne dispose pas sur lui ou à proximité de traitement spécifique d’urgence pour les crises sévères.
Il est également primordial de considérer l'efficacité des traitements, par rapport à la posologie. En effet, si un dosage très important est nécessaire pour que le produit se révèle efficace, bien considérer les risques associés aux effets secondaires (surtout chez les femmes avec prise de Danazol).
Le traitement de fond repose sur 2 molécules : l’acide tranexamique et le danazol.
→ Exacyl
Posologie à adapter suivant efficacité et risques en relation avec les effets secondaires. Ce médicament n'est pas efficace chez de nombreux patients.
→ Danatrol
Médicament de prophylaxieLa prophylaxie désigne le processus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition, la propagation ou l'aggravation d'une maladie, par opposition à la thérapie curative, qui vise à la guérir.
Source : Wikipedia, oral, à prendre au long court, avec la dose la plus faible possible à cause des effets secondaires qui peuvent se reveler pénalisants, surtout chez la femme: c'est un stéroïde anabolisantLes stéroïdes anabolisants, également connus sous le nom de stéroïdes androgéniques anabolisants ou SAA, sont une classe d'hormones stéroïdiennes liée à une hormone naturelle humaine : la testostérone. Ils augmentent la synthèse des protéines dans les cellules, entraînant une augmentation de tissus cellulaires (anabolisme), en particulier dans les muscles.
Source : Wikipedia. Il agit au niveau du foie sur le taux de C1 inh, mais ne garanti pas l'absence de crises.
L'expérience montre néanmoins que beaucoup de patients (surtout masculins) sont bien stabilisés avec ce médicament, mais des surveillances régulières, notamment hépatiques, sont à réaliser pour vérifier l'absence d'effets secondaires.
Posologie à adapter suivant efficacité et risques associés aux effets secondaires. La posologie efficace la plus faible doit être recherchée par ajustement progressif des dosages.
→ Lutéran
Contraceptif féminin
Posologie à adapter suivant efficacité et risques associés aux effets secondaires.
Quelques rares effets secondaires ont été identifiés récemment (méningiomesUn méningiome est une tumeur presque toujours bénigne qui se développe à partir des méninges.
Source : Ameli), nécessitant une surveillance régulière supplémentaire.
→ C1 inhibiteur (Berinert/Cinryze)
Posologie à adapter suivant efficacité. Ce médicament est utilisé par voie intraveineuse et concerne les patients en échec avec les médicaments par voie orale.
→NOUVEAU TRAITEMENTS ANTI KALLICREINE
Lanadelumab (nom commercial TAKHZYRO), de la société TAKEDA, injection en sous cutané une à deux fois par mois, qui a eu sont AMM (autorisation de mise sur le marché) fin 2018. Ce médicament qui se révèle très efficace pour de nombreux patients concerne les malades les plus gravement atteints, et pour lesquels les traitements de première intention sont insuffisants ou non adaptés, (conformément aux recommandations précisées dans le Plan National Diagnostic et Soin), y compris les injections régulières de C1 inh. Les restrictions des conditions d'accès sont en partie dues au coût très élevé de ce traitement: 11800 Euros l'injection reportés par l'assurance maladie lors du retrait en pharmacie de ville.
→ Le Berotralstat de la société BIOCYST, qui présente un mode d'action tout à fait similaire (inhibiteur de la kallicréine), premier médicament par voie orale spécifique pour cette maladie, consistant en une prise d'une gélule quotidiennement.
L'arrivée de ce dernier traitement offre une nouvelle alternative très intéressante pour les patients, notamment ceux préférant une prise orale à une injection sous cutanée. De plus l'arrivée de ce nouveau traitement limite les risques de rupture de stock des traitements en cas d'incident industriel ou de difficultés d'approvisionnement, et surtout permet de choisir le traitement le plus adapté pour chaque patients, l'efficacité pouvant varier d'une personne à l'autre, comme souvent dans les maladies rares et complexes.
Ces 2 médicaments sont délivrés uniquement par des médecins hospitaliers, l'ordonnance permet en général un renouvellement jusque 6 mois, mais la délivrance des produits par le pharmacien (hospitalier pour Bérotralstat, de ville pour Takhzyro) ne se fera en général que pour un mois, et possiblement 2 mois sous conditions particulières (vacances, .....).
Aujourd'hui, ces traitements sont souvent réservés en deuxième intention, car leur prix très élevé conduit à les prescrire généralement après échec ou insuffisance thérapeutique des traitements de première ligne, ou effets secondaires importants, suivant la recommandation du PNDS. Mais comme ils améliorent grandement la qualité de vie des patients, on constate que l'accessibilité en est progressivement facilitée, pour le bénéfice des patients.
À noter que le laboratoire Biocryst sponsorise un programme d'aide et du suivi de votre traitement AOH , appelé AngioH. Ce programme est assuré par l'association PATIENTYS qui a l'expertise des programmes d'accompagnement dans les maladies rares. N'hésitez pas à en parler à votre médecin spécialiste car ce programme peut vous être utile et vous accompagnera dans vos traitements AOH.
Takhzyro (Lanadelumab)
Ce médicament est un anticorps monoclonalLes anticorps dits « monoclonaux » sont des anticorps fabriqués par des cellules en culture pour traiter des maladies spécifiques.
Source : Vidal inhibiteur de la kallicréine.
Il est utilisé en cas d'échec des autres traitements proposés en première intention. Il s'agit d'une injection en sous-cutané à faire une ou deux fois par mois. Il est réservé aux patients fortement atteints et après échec des autres traitements, du fait de son coût très élevé.
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Traitement prophylactique court terme
Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif
Les précautions à prendre en cas d’anesthésie ou de soins dentaires
Toute intervention, en particulier avec anesthésie générale et intubation, mais aussi tout soin dentaire peuvent être un facteur déclenchant de crise sévère et en particulier d’œdème laryngé. Un traitement prophylactique est donc nécessaire.
Le patient doit être correctement informé de ces situations “à risque” et de la nécessité des mesures de prophylaxie, qu’il lui faudra suivre ou mettre en place avec les professionnels de santé.
Nous disposons actuellement de 2 molécules pour le traitement prophylactique :
- le danazol pour les angiœdèmes héréditaires de types I et II
- et le concentré de C1 Inhibiteur pour tous les types d’angiœdèmes héréditaires.
Conduite à tenir
Vous devez prévenir :
l’anesthésiste et recevoir du concentré de C1-inhibiteur 20 U/kg en intraveineux au moment de l’induction de l’anesthésie. Il est recommandé d’appeler auparavant votre médecin référent.
Vous pouvez prendre :
- du danazol : exemple de dosage: 600 mg/j à commencer 7 jours avant l’intervention et à poursuivre 3 jours après
- du concentré de C1-inhibiteur devra être présent dans la salle d’anesthésie ou sur le lieu d’intervention, et à proximité du patient ensuite.
Du nouveau pour les soins dentaires à Paris Hôpital Saint-Antoine
Une consultation spécialisée a été mise en place à l' hôpital saint Antoine à Paris par le Pr Fain.
Les patients qui nécessiteront des soins , notamment des extractions (ou la pose d’implants) pourront avoir leur concentré de C1 INH dans le service avant les soins avec une surveillance dans les suites.
Une consultation préalable est nécessaire, avec les résultats d’un panoramique dentaire.
Le plus simple est que tout malade atteint d’AOH qui nécessite des soins dentaires contacte l'infirmière d’éducation thérapeutique Mélanie Javaud par mail melanie.javaud@aphp.fr.
Elle fera le lien avec les stomatologistes
Olivier FAIN
Service de médecine interne
Hôpital Saint Antoine ( Hôpitaux Universitaires de l'Est Parisien)
AP-HP Université Paris 6
184 rue du faubourg Saint Antoine
75012 Paris
Secrétariat 01 49 28 21 04
Fax 01 49 28 26 52
DECT 01 71 97 05 84
Consultation
Tel 01 49 28 23 85
Fax 01 49 28 25 70
Médecin d’astreinte 01 71 97 07 62
Apprentissage de l'auto-injection
L'auto injection par voie intraveineuse de C1inhibiteur en cas de crise ou en prophylaxieLa prophylaxie désigne le processus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition, la propagation ou l'aggravation d'une maladie, par opposition à la thérapie curative, qui vise à la guérir.
Source : Wikipedia est maintenant possible en France. L'expérience positive dans plusieurs pays étrangers qui avaient développé cette option pour les patients depuis de nombreuses années ayant été extrêmement fructueuse, en offrant une totale autonomie aux patients pour l'administration de leur traitement, permet maintenant de l'envisager avec son médecin référent.
Toutefois, l'auto injection de C1 inhibiteur par voie intraveineuse nécessite un apprentissage par des professionnels, afin maitriser le geste technique pour garantir une totale sécurité.
Des ateliers d'éducation thérapeutique permettent cet apprentissage en toute sécurité. Adressez vous aux médecins des centre de références, certains d'entre eux ont également des infirmières dédiées qui peuvent former aisément les patients pour cette auto injection.
